“现在女儿在家主动做家务，见了熟人会笑着打招呼，就像换了个人似的！”说起女儿袁女士（化姓）的转变，家住鄞州区姜山镇同三村的刘阿姨语气里满是欣慰。

今年32岁的袁女士，曾被精神分裂症折磨十余年：幻听与被害妄想如影随形，让她不愿服药、抗拒交流，连基本的个人卫生都难以维持。雪上加霜的是，她还患有糖尿病，躯体与精神的双重煎熬让她日渐封闭。刘阿姨年事已高且视力不便，丈夫靠打工勉强支撑家用，不仅要承担高昂医药费，也因忙于生计而无力时刻监督女儿病情。最终，这个普通家庭深陷“出院-失访-再住院”的恶性循环。

通过重点摸排与家庭医生签约工作，鄞州区姜山镇茅山卫生院发现了袁女士的困境。在社区精防医生牵线下，袁女士一家与同三村卫生室的多学科家庭医生团队正式签约，一条串联“医院-社-家庭”的健康守护链就此形成。这支团队由全科医生、精防医生、社区护士组成，必要时还会联动心理咨询师上门支援，从健康评估、转诊协调到用药指导、风险管控，全方位覆盖患者需求。

针对袁女士出院后易断药复发的痛点，团队协助她前往宁波大学附属康宁医院规范治疗，并联合公安、村干部上门随访，定制“长效针剂治疗方案”：从每日服药改为每月一针，今年9月更升级为半年一针，彻底解决了监管难题。

除了精准医疗干预，2022年，袁女士还加入了茅山卫生院“荷塘悦社”同伴支持项目。插花、绘画、创意手工等每月一次的活动，让她在病友互助中慢慢打开心扉。

据了解，茅山卫生院还为签约的精神障碍患者提供年度免费体检，涵盖内外科、血常规、B超、心电图等项目，同时组织家属联谊会，给予患者躯体与精神的双重关照。从“躲着走”到“笑着迎”，袁女士的转变，正是家庭医生“全人管理”理念的生动体现。

“这些患者最怕的是孤独与忽视，家庭医生就在身边，我们不仅是健康‘守门人’，更要成为他们重返生活的‘摆渡人’。”该院精防医生陈亚君说。

记者 庞锦燕 通讯员 平建明 文/摄