李睿清 郭官洲 陈 聪

本文图片均由通讯员提供

又是一年医保基金监管集中宣传月，作为事关人民群众健康的“救命钱”，如何守护好医保基金，再度成为热议话题。

作为拥有115万参保群众，778家定点医药机构，年均支出33亿元医保基金的“医保大区”，鄞州通过压实制度、鼓励社会督查、引入智能监管三套举措，蹚出了一条医保基金监管“鄞州路”。

检查定点医药机构330家，处理不合规机构115家，追回违法违规费用1039万元，医保监管执法案例入选国家优秀案例……凭借这套方法，鄞州区作为全市唯一，成功入选省医保基金监管基层综合治理试点。

压实制度

让违规行为无处遁形

定点医药机构数量占全市20%，拥有全市最多的定点医疗机构和零售药店，面对大量医保基金使用主体，鄞州区采用“协议管理+行业自律+查漏补缺”的形式，压实医保基金监管责任。

一方面，鄞州区医保部门建立起“量化评估”体系，对排名前5%的优秀医疗机构和前3%的优秀零售药店降低检查频率，对排名后20%的医药机构列入重点监管清单，增加检查频率。

另一方面，鄞州区医保部门建立起定点单位分类，医保医师积分制“1+1”管理模式。“发现两定机构存在虚构服务等情形，或医师累计扣分达到12分的，我们会与其解除服务协议。”鄞州区医保局相关负责人说，全区已有1.3万名医保医师、医保护士加入管理体系，18名医保医师被扣减年度积分，5家机构被解除服务协议。

同时，鄞州区形成以1家公立医疗机构、1家民营医疗机构、1家连锁药店为主导的“1+1+1”行业自律体系。

作为零售药店行业的自律“牵头人”，海王星辰大药房总经理段芝玲表示，公司每月都会根据医保部门发放的目录，锁定药品价格；每月会为药师和新员工，组织1-2次关于规范使用医保的培训；成立行政质量部门，部门工作人员每月需走访零售药店，检查医保基金使用是否规范。“自开展自律工作以来，我们在鄞州区的门店没有发生过一起医保违规事件。”段芝玲说。目前，鄞州区已形成3份医保行业自律公约，曝光典型案例26例，各定点机构主动退回医保基金165万元。

有了监管制度，鄞州还首创“医保问诊室”，通过开展医保基金使用情况“体检”，建立医保基金使用线上答疑群，将违规风险扼杀在“摇篮”。针对体检中发现的违规程度轻、主观恶意弱、造成影响小的定点医药机构，经过定期培训，且复查合格后，可免予处理。目前，全区已有100家定点医药机构开展医保问诊服务，发现问题40项，均已整改到位。

社会督查

让大众变成医保基金守护者

守护救命“钱袋子”，责任应该落哪方？在鄞州，随着首笔1000元的医保基金举报奖励金发放到账，群众成为“钱袋子”的守护者。

根据群众提供的线索，鄞州区医保部门成功查处一口腔机构为非医保定点单位进行医保核算，并追回违法违规金额6万余元。

为鼓励群众参与医保基金监管，鄞州区医保部门根据省里规定，制定了《鄞州区医保基金举报奖励管理暂行规定》，细化了奖励标准、奖励条件、奖励程序，明确了领奖流程，开辟兑付渠道。“畅通举报渠道，落实奖励制度。希望能通过这种方式，营造出人人参与基金守护的社会氛围。”鄞州区医保局相关负责人表示。

考虑到鄞州区医保基金监管存在“主体多、体量大、链条长”等监管难点，鄞州区医保部门还在全市率先组建起社会监督员队伍，聘请人大代表、政协委员、群众代表等26人，负责明察暗访、联合巡查、宣传教育等工作。

在此基础上，鄞州区推出由区医保局、镇街医保协作区、村社医保工作站、医保基金社会监督员为主的“四级协同、五区协作”管理模式，将全区各镇、街划分为五个医保协作区，每个协作区包含4至5个镇、街道，通过协作区内监督力量、社会资源共享共用，形成“行政监管+基层治理+社会监督”的监管格局。

去年年底，鄞州区医保局又推出医保基金网格化服务管理模式，将全区24个镇街（园区），385个村、社区，2039个网格点纳入医保基金监管网格，要求网格员承担医保基金违规使用线索收集、医保政策宣传解答、定点机构日常巡查等工作。通过该模式，医保部门已收集到6条线索。

智能监管

让医保基金的流向有迹可循

摄像头实时对比，刷脸通过方可结算，发现问题自动提醒……在鄞州区中河街道的一家药店，“天眼”系统成为守护医保基金的“新防线”。“过去人证对比靠人眼辨认，但因为照片久远或模糊，准确性难保障。现在有了这套系统，不仅能精准比对，还能无感秒速核验。”该药店店员王先生表示。

这家药店是鄞州区医保基金智能监管的缩影。面对海量结算数据，鄞州区医保部门联合区公安部门和电信公司，将全区定点零售药店远程监控系统连接到医保智能监管平台。通过对比拍摄画面与后台数据，实现对人证不符、超量配药、违规诊疗等问题的监管和提醒。目前，这套系统已审核就医购药行为2016万次，智能提醒269万余次。

同时，鄞州还在全省首创医保“大众点评”——“医鄞保点评”，让市民成为医保基金安全的“吹哨人”，也通过技术倒逼定点机构规范医保基金使用。

市民可结合就医购药经历，对机构医保基金使用规范、药品耗材充实程度、异地就医便利性、收费规范、就医权益保障等模块打分。结果以“红黄蓝绿”四色展现，并展示在定点医药机构页面。系统内还设置“现场拍”功能，允许群众通过照片、录音等证据精准投诉。目前，该系统已覆盖全区定点医药机构，超10万名群众参与点评，处理投诉48条。

在医保基金安全宣教方面，鄞州区建立“智慧大脑”，并制作“医保老娘舅”等12部关于医保基金合理、规范使用的科普短片。

“看看视频能学会怎么用医保卡，对我们老年人来说蛮好的。”前不久，在宁波第六医院候诊的李大姐就为医院大屏播放的科普短片点赞。据悉，目前已有40余家定点医药机构和19个镇（街）公共事务服务中心连接“智慧大脑”系统，相关教育片已被播放2万次。