案情介绍

2024年5月9日，区卫生健康局执法人员对某诊所进行现场检查发现，在该诊所“门诊一”诊室内有一名身穿白大褂的男子正坐在诊疗桌前，上述诊疗桌上的电脑内安装的“门诊医生管理系统”中查到姓名为程某的门诊病历中未见“主诉”“现病史”等内容，页面显示操作者为楼某。经查，该诊所聘用医师楼某为患者程某等患者开展诊疗活动，未在门诊病历中填写“主诉”“现病史”等资料，不符合《病历书写基本规范》的要求。

查处情况

该诊所未按规定填写病历资料的行为违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，同时结合《浙江省卫生行政处罚自由裁量基准》中相应的裁量基准，依法对其作出警告、罚款人民币1万元的行政处罚。当事人改正了违法行为并及时缴纳罚款，该案已顺利结案。

相关法律法规

1.《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

2.《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

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（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。

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疾控提醒

在诊疗活动中，医疗机构及医务人员依照规定准确填写并妥善保存病历，对于提升医疗质量、保障患者安全、促进医学进步以及维护医患双方的合法权益至关重要。

病历是记录患者病情和治疗效果的关键文档，它包含患者的病史、诊断结果、治疗过程和康复情况等重要信息。这些信息对于医生制定和调整治疗方案具有不可替代的作用。规范化病历的记录不仅有助于提高医疗服务水平，而且通过精确详尽的记载，医生能够全面掌握患者情况，减少误诊和漏诊的风险。此外，病历中的治疗记录还为同行提供了重要的参考依据，促进了医疗经验的交流与共享。一旦涉及医疗纠纷或事故调查，病历即成为关键证据之一。完整且规范化的病历记录在此类情形下显得尤为重要，它有效地保护了医患双方的合法权益，既体现了对专业标准的遵循，也彰显了对患者负责的态度。

区疾控中心 蒋嘉怡