记者 余建文

深一度

“国家将‘乐意保’靶向药纳入《商业健康保险创新药品目录》（下称《目录》），让我们这些‘困在时间里’的家庭看到了希望的曙光，但实际理赔过程中，我们遇到了种种障碍。”日前，有网友通过宁波民生e点通群众留言板发帖，讲述其在为患有阿尔茨海默病的长辈报销药费过程中遇到的“坎坷”。

记者了解到，除了“乐意保”，还有另外18种创新药纳入《目录》，标志着在特病领域，“医保+商保”的分层支付模式已在破冰，但特病保险要为患者完全兜底尚需时日。

患者疑惑：靶向药未进公立医院，保险不覆盖？

记者联系了发帖网友刘先生。他说，前不久家里一位长辈被确诊为阿尔茨海默病（AD），属于早期，可用进口靶向药仑卡奈单抗（商品名：乐意保）进行治疗。

2025年12月，“乐意保”被纳入首版《目录》。根据国家医保局政策，商业保险可为纳入该目录的药品提供超出基本医保范围的支付支持。

“这让我们很欣喜。”刘先生说，“乐意保”价格昂贵，他手头有三份保单，一份是“天一甬宁保”，另外两份都是商业保险公司的家庭医疗险，原以为三份保单可以覆盖药费，但一番打探下来，结果让他很失望。

刘先生说，最近两个月，他几乎跑遍了宁波较大规模的公立医院，多数医院表示药房没有“乐意保”，也没在做这个治疗项目；个别医院表示治疗可以做，但药需要患者自费外配。

“‘乐意保’是国家引进的，允许临床使用已经有两年了，为什么公立医院对此却‘遮遮掩掩’？”刘先生感到困惑。

更让他烦恼的是，手头两份商业保险，理赔前提都是“公立二级以上医院药房开出”且“不能外配”。“公立医院没药，即便我去医保定点的民营医院治疗，商业保险公司也不能报销，这不是两头堵吗？”刘先生说，“乐意保”一年药费近20万元，目前只有“天一甬宁保”能报销五六万元。

刘先生表示，国家政策发布对患者来说绝对是好消息，但这项“福利”要落地，还有许多障碍需要打破。他想知道，对“乐意保”的使用，公立医院到底是何态度？目前的商业保险，对这类特殊药能否报销？

医疗机构：公立医院态度谨慎，民营医院偏“主动”

据央视网报道，《中国阿尔茨海默病报告2024》统计显示，我国现存AD患者及其他痴呆病患近1700万例，占全球患者总数近30%。随着老龄化进程加快，这一数字还将显著增长。

2025年底，我国首版《目录》正式发布，两款近年来最具突破性的AD对因治疗药物——仑卡奈单抗注射液（商品名：乐意保）和多奈单抗注射液（商品名：记能达）双双入选。其中，“乐意保”于2024年1月在中国获批上市，当年6月投入临床使用。

记者到四明大药房等几家大型药店询问，均被告知无上述药品。随后，记者联系了多家公立三甲医院相关科室，获悉他们在使用该药开展治疗，但需患者自费外配。

而对于“乐意保”的使用，多数大型公立医院态度谨慎。某三甲医院神经内科负责人告诉记者，这个药很贵，且用药量需与患者体重匹配，患者治疗前须做细致的检查和评估。一名体重60公斤的成年人，一个疗程为18个月，治疗一年仅药费就要18万元，这还不算其他检查费用。

“另一方面，这个药只适用于早期AD患者，只能延缓病情，不能除根，而且这种注射针剂不能长期存放。除非患者家庭经济实力很强且使用意愿强烈，我们一般不太建议用。”他说，至今一年有余，该院接受“乐意保”注射治疗的患者也不过二三十名。

据记者了解，大型公立医院对“乐意保”这类高价药“热情”不高，还有用药政策导向的因素。某医疗机构负责人告诉记者，公立医院每年要接受卫健部门的考评，考评重点是医院如何提升诊疗、手术和医疗服务水平，药品处方开支过高、比重过大会被扣分。因此，公立医院会有意识地压缩“乐意保”这类高价药的采购和使用，有的甚至干脆不开展相关治疗项目。

相对而言，民营医疗机构在这方面的束缚较少，经营自主性较高，因此对该药的使用较为“热情”。2024年7月，“乐意保”在国内刚投入使用，宁波某脑科医院就在微信公众号发布消息，打出“第一针”。据了解，该医院目前已用该药治疗了近20名患者。

宁波某民营老年病医院负责人表示，随着人口老龄化加剧，他们很看重AD医疗市场，目前正与相关机构接洽，尽快开展“乐意保”等靶向药的使用。

记者注意到，此次纳入首批《目录》的创新药共有19个品种，主要包含CAR-T细胞治疗药物、阿尔茨海默病治疗药物、罕见病治疗药物等，均不在医保基金支付范围，但具有较高的临床价值，价格不菲，覆盖程度也不一。像治疗某些癌症的CAR-T细胞治疗药物，打一针费用动辄百万元。国家医保局资料显示，截至今年1月中旬，“乐意保”已覆盖29个省份，但配备的定点医疗机构仅115家、定点零售药店仅214家。

其实，《目录》中的创新药，我市一些大医院也在使用。去年，宁波大学附属第一医院使用新型双特异性抗体泽尼达妥单抗，对一晚期胆囊癌患者进行治疗，病情得到显著缓解，病人长期获益。这也是首例受益于“天一甬宁保”商保政策而应用泽尼达妥单抗的胆道恶性肿瘤病例。

宁波某三甲医院肿瘤科医生告诉记者，《目录》中的创新药多针对罕见病或特定疾病，患者群体小，仅少数大型医院有需求。某些特殊治疗方式，小医院“吃不落”，很多患者会选择去省级医院治疗。多种因素叠加，客观上导致创新药在我市医疗机构配备和治疗范围有限。

保险机构：特病保险需要多梯次建设

市医保局针对网友刘先生的反映回复称，宁波市根据相关通知，对商保创新药品不计入医保定点医疗机构自费率等考核指标，使用病例不纳入DRG（疾病诊断相关分组）结算，挂网、配备工作参照国谈药品执行，鼓励医疗机构配备商保创新药。

市医保局相关人士介绍，医保部门对医院的考核和卫健部门对医院的考核是两个体系，商保创新药的采购、使用不在医保考核之列。每家医院设有药事委员会，会根据自身临床实际需要，定期会商，自主确定采购哪些药品。

据了解，“乐意保”未进入国家医保目录，报销仅通过商业保险（惠民保/特药险/百万医疗）实现，且有相应条款规定。

记者获悉，目前对于“乐意保”，“天一甬宁保”可以报销一部分费用，而市面上的普通医疗险产品尚未触及相关理赔。宁波市普惠保险公共服务中心相关部门工作人员说，“天一甬宁保”属于普惠型商业补充医疗保险，像“乐意保”这类药可纳入特病自费医疗费用保障范围，根据条款理赔，但有限额。

记者通过网络检索发现，目前已明确将“乐意保”纳入商业保险范围的，大多是各地的普惠型商业补充医疗保险，如江西赣惠保、淄博齐惠保、丽江惠民保、南宁惠邕保、北京普惠健康保等，通常设年度限额、免赔额等。

今年市两会期间，市政协委员张淑琴建议，建立地方普惠险与国家商保目录的常态化衔接机制——凡被纳入“国家商保目录”的罕见病药品，经审核后直接增补进入地方保障范围。

5月下旬，市医保局对此作出答复，2026年度“天一甬宁保”已将罕见病药品纳入“责任三”（住院及特病门诊自费医疗费用保障）和“责任四”（恶性肿瘤处方外配自费药品和特定罕见病药品费用保障）保障范围。其中，“责任三”未设置自费药品目录，只要是临床治疗合理必需、符合药品说明书的医保目录外药品都在保障范围，保障范围超过国家发布的《目录》；“责任四”中已将艾度硫酸酯酶β注射液等4种罕见病药品纳入保障。下一步将研究优化2027年度“天一甬宁保”保障方案，将商保创新药目录全面纳入保障范围，加强罕见病患者用药保障。

与快速衔接《目录》的各地普惠型商业补充医疗保险相比，全国性的大型商业保险公司以及互联网保险机构在特病保险方面的步子，显然要“慢一拍”。

宁波某寿险机构相关负责人介绍，目前市面上在售的医疗险有家庭健康医疗险、重疾险等，针对的人群和需求各不相同。为规避风险，保险公司往往会设定诸如“公立二级以上医院、医院药房出药”等限制。像“乐意保”这类《目录》中的靶向药，有需要的客户可购买其他特别类别的医疗保险，但这类产品并不多，且“门槛”较高。

“一款医疗险产品，保险机构若想长期持续供应市场并保证盈利，需经过严密测算，不可能仓促推出。”这位负责人说，近年来国内对中高端医疗保险产品的需求快速上升，但整体市场基础仍较薄弱。自医保支付方式改革启动试点以来，患者院外购药需求增加，导致传统百万医疗险的保障范围与患者理赔需求出现差距，而中高端医疗险的价格又让普通家庭难以承受。在此背景下，多家寿险公司主推的百万医疗险纷纷升级保单，增加外购药及器械保障，部分产品开始试水“无清单限制”外购药责任。

去年9月，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，提出深化健康保险改革，积极发展商业医疗保险，构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。

保险业界人士指出，首版《目录》确定了19种商保创新药，标志着在一些罕见病、特定疾病领域，“医保+商保”的分层支付模式正在破冰。但因我国商业医疗保险尚处于发展初期，覆盖人群有限、产品标准化不足，像“乐意保”这种年费用超过10万元的AD药物，单一商保尚难完全兜底。

我市一家寿险机构营销负责人表示，面对市场变化，商业健康险产品除了填补基本医保的保障空白，还应积极响应政策号召，在多层次医疗保障体系中明确定位，成为衔接基本保障与个性化需求的关键纽带。针对患者负担较重的创新药，探索“医保基础报销+商保补充+专项基金”多层次支付模式，加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立并完善多元支付机制，从而推动创新药产业发展，也为更多患者提供保障。