我区常住人口约58万人，其中高血压、糖尿病患者分别约4.5万人、1.38万人。为方便群众接受慢病管理服务，在区卫生健康局的统一领导下，我区打造了乡村医生、社区卫生服务中心家庭医生、医共体总院专科医生的三级网络管理系统，加强对慢病患者的健康管理。

一级网络主要由乡村医生组成。社区卫生服务中心定期对乡村医生开展慢病防控培训，充分发挥乡村医生在慢病管理中的网底作用，在日常诊疗活动中，乡村医生积极筛查和发现慢病患者，并负责慢病患者的健康指导和随访管理，然后通过信息平台，将患者就诊及管理信息上传至基本公共卫生服务慢病管理系统。如遇乡村医生无法诊治的患者，可通过绿色通道转诊到社区卫生服务中心就诊。二级网络主要由家庭医生组成。全区共有家庭医生205人，签约服务团队73个。慢病患者就诊时家庭医生为其建立慢病档案，由公卫人员进行随访、健康指导，医疗与公卫、诊治与预防保健融合一体、相互促进，提升患者体验感，减少患者流失，提高管理率。家庭医生遇到疑难病例，又可通过团队中的专科医生进行会诊及转诊。各基层医疗卫生机构均建立了一个精品家庭医生团队，深得老百姓喜爱。三级网络主要由医共体总院专科医生组成。全区共有医共体三家，依托医共体总院就医人群，发现慢病患者，建立慢病档案，医共体总院专科医生在诊疗过程中，及时宣传引导患者到基层医疗卫生机构建立慢病档案，同时，基层医疗卫生机构每月将医共体总院就诊的高血压、糖尿病患者数据与省统建电子健康档案系统对比，对未管理的慢病患者进行一对一沟通，向他们宣传高血压和糖尿病健康管理的政策和知识，进而让他们接受慢性病患者管理，自觉到基层医疗卫生机构建立专项档案。